CBT 的哲学根源有助于解释其局限性心理想法

瓦莱丽是一名 25 岁的研究生。她富有同情心，乐于奉献，并致力于当地的难民志愿者工作。她的脸上似乎总是挂着微笑。但自从她十几岁的时候，瓦莱丽就经历了令人痛苦的抑郁期。沮丧时，她会被自我批评的想法所困扰，并且难以起床。在这些时刻，她有时会想起她痛苦的童年——那个时候她的母亲也因抑郁症卧床不起。被迫成为家庭的“父母”，瓦莱丽不得不在情感上照顾她的母亲并照顾她的妹妹。这种成长影响了瓦莱丽情感发展的整个过程。等到她长大成人的时候，她有一种难以摆脱的空虚感。她觉得自己年轻的时候迷失了自己。为了寻求帮助，瓦莱丽决定访问她所在大学的心理健康中心，经过几次认知行为疗法 (CBT)，她学会了思考自己情绪的新方法。但她还是觉得失落。有什么东西不见了。对她来说，CBT 无法发展她年轻时被推到一边的潜意识。

Valerie 不是一个真实的人，但我在我的实践中见过很多像她这样的患者，他们发现 CBT 并没有引起他们的共鸣。是的，研究一致表明，接受这种形式的治疗的患者比完全不接受治疗（或接受安慰剂）的患者更容易出现症状改善。是的，CBT 是世界上使用最广泛、研究最充分、资金充足的治疗形式之一，可通过心理健康诊所、在线治疗师甚至应用程序访问。但它并不完美。

像 Valerie 这样的患者来寻找替代方案，但他们通常无法确定出了什么问题。我相信，如果我们承认并非所有成人的情绪问题最终都源于思考和推理的失败，正如 CBT 所坚持的那样，我相信他们的担忧可以得到最好的理解。并非所有问题都可以通过 CBT 从业者所谓的“认知重组”迅速解决。了解这种流行疗法的局限性需要我们提出一个难题：CBT 能否帮助我们在心理上充分发展？

要回答这个问题，我们需要考虑 CBT 的概念脚手架。它的哲学根源可以追溯到古希腊，即斯多葛派时代。在大多数古希腊哲学中都可以找到对理性力量的信仰——以及此后的许多哲学。当我们受苦时，逻辑是，这是因为我们让我们的情绪变得更好，让我们远离现实。这些早期的哲学家认为，理性使我们能够了解真正重要的事情，包括如何快乐、过上美好的生活，以及如何摆脱消极情绪，包括抑郁、担忧、愤怒、嫉妒和嫉妒。

如果患者的错误推理使他们感到沮丧，他们可以通过学习纠正这种错误和其他推理失败来避免沮丧

CBT 的创始人之一，美国精神病学家 Aaron Beck，在他有影响力的著作Cognitive Therapy and the Emotional Disorders （1976 年）中承认了这种智力继承——这是 CBT 治疗师的早期手册。贝克写道，CBT 的哲学基础“可以追溯到数千年前，当然可以追溯到斯多葛派的时代，他们认为人类对事件的概念（或误解）而不是事件本身是他情绪不安的关键。”

学习以不同的方式思考事件是 CBT 治疗师所说的“认知重组”。改变思维模式是 CBT 治疗师在教导患者避免推理错误并更准确地看待现实时所做的事情。在贝克与人合着的 1979 年关于抑郁症的书中的一个临床例子中，他展示了与一位抑郁症患者的一次会谈中的材料。患者是一名刚通过大学考试的学生。治疗师问他为什么失败会让他沮丧。根据学生的说法，失败意味着他永远无法进入法学院。这意味着他“不够聪明”并且“永远不会快乐”。讨论后，治疗师为患者提供了带回家的信息：

因此，考试不及格的意义会让你非常不开心。事实上，相信你永远不会快乐是产生不快乐的重要因素。所以，你让自己陷入了一个陷阱——根据定义，未能进入法学院就等于“我永远不会快乐”。

根据贝克的说法，学生的问题是推理错误：认为被法学院拒绝意味着一个人永远不会快乐是不合逻辑的。如果患者的错误推理使他们感到沮丧，他们可以通过学习纠正这种推理失败和其他推理失败来避免沮丧。即使在今天，根据 CBT 模型，心理障碍通常也符合这种模式：患者正在犯认知错误，导致消极情绪状态。帮助患者更准确地推理是帮助他们感觉更好的关键。

CBT 还依赖于行为方法，包括“暴露”。例如，当一个害怕狗的人试图通过花更多时间在狗身边来克服恐惧时，就会发生这种情况。从像贝克这样的 CBT 治疗师的角度来看，暴露的目的是通过给他们直接的证据来教他们更理性地思考，这些证据表明他们的想法为什么不符合现实。

试图将一个人的心理痛苦解释为完全源于他们的想法并不总是有用的

自从贝克在 1970 年代写了这些书以来，CBT 的世界已经发展起来。增加了一套新技术，包括正念和接受。但是，归根结底，CBT 仍然基于心理障碍根源于思维问题的观点。对于 CBT 倡导者来说，这是一种美德——对心理问题的统一解释。心理学家莱斯利·索科尔就是这样一位倡导者。她与 Marci Fox 合着的《认知行为疗法综合临床医生指南》 （2019 年）为 CBT 治疗师广泛使用的手册告诉我们：

请记住，所有心理问题都涉及思维问题，因此认知重组可以帮助客户评估他们的思维过程。使用引导式提问的过程来帮助客户修改扭曲或无益的想法，以便他们以更少偏见和更有帮助的方式看待情况。

毫不夸张地说，如果你去看一个按照治疗核心原则进行练习的 CBT 治疗师，你的心理问题很可能会被概念化为思维问题。您的治疗师也可能会将您问题的根本解决方案视为帮助您养成思考习惯的问题，从而使您能够更准确地解释生活中的事件。

这种将精神问题视为思维问题的观点是基于斯多葛派的高度可信的见解：我们必须学会看现实。我在实践中见过的大多数患者——实际上是大多数人——都可以从培养更清晰的思维中受益。错误地将我们生活中的情况解释为具有高度威胁性或灾难性的情况是没有帮助的。如果我们不再只关注情况的消极方面，而是将生活理解为好与坏的结合，我们就能找到幸福。即使在大多数非 CBT 疗法中，这种思维转变也在一定程度上发生，因为患者与中立的听众进行对话。但是试图将一个人的心理痛苦解释为完全源于他们的想法并不总是有用的。大多数人都很复杂，这种对精神问题的简化观点并不能满足每个人的需求。

在 CBT 兴起之前，还有另一种领先的心理治疗方法：精神分析。许多人在想到谈话疗法时仍然会想到精神分析疗法。而且，即使在今天，这一系列疗法仍然是 CBT 的主要替代品之一。经典的精神分析通常每周发生几次，通常是患者躺在沙发上。心理动力学疗法是源自精神分析的一种强度较低的疗法。与通常只有每周几次的 CBT 不同，精神分析或心理动力学疗法可以持续数月至数年。不幸的是，公共资助的心理健康计划通常不包含这些治疗，这意味着那些想要进行精神分析的人必须比使用 CBT 的人做出更大的财务承诺。对于许多人来说，这会使治疗费用过高。 （精神分析培训机构通常是寻求治疗费用较低的最佳场所。）

CBT未能使大约一半的患者得到缓解——大约一半的患者长期没有得到帮助

CBT 和精神分析之间的差异是惊人的。尽管 CBT 课程的结构是由治疗师指导的——治疗师将在课程结束时分配家庭作业——而精神分析课程的结构则由治疗师开放。鼓励患者随着时间的推移获得安慰，说出想到的任何东西。 CBT 强调使用一套工具来形成新的思考和行为习惯，而精神分析则涉及一个涉及治疗师和患者的持续、协作和变革过程。在此过程中，治疗师会记录患者在治疗本身的此时此地可能会无意识地体验过去情景重复的方式。这些重复被称为“移情”，可以表明童年或青春期的核心心理冲突——通常是成长过程中需求未得到满足的时刻。但也许 CBT 和精神分析之间的主要区别在于，精神分析疗法并不将所有心理问题视为思维问题。不期望仅通过帮助患者更仔细和准确地思考就可以解决这些问题。

这并不意味着 CBT 无效——只需看看发表在《精神病学前沿》杂志上的文章“为什么认知行为疗法是当前心理治疗的黄金标准”（2018 年）。确实可以说 CBT 是一种循证疗法，而且它是有效的。但也确实有很多人没有得到 CBT 的帮助。例如，2018 年《临床心理学评论》的一项研究检查了100 项先前用于治疗成人焦虑症的 CBT 研究。目的是了解 CBT 的真实缓解率。当患者不再符合焦虑症诊断标准时，或者至少当患者的症状明显改善时，可以说缓解发生。研究发现，总体平均缓解率为51 %。这意味着 CBT未能使大约一半的患者得到缓解——从长远来看，大约一半没有得到帮助。

另一项研究发表于 2017 年的《行为研究与治疗》，研究了 CBT 后抑郁和焦虑症状的缓解是持久的还是短暂的。这项研究的重点是低强度 CBT，其中涉及由学习材料支持的引导式自助（一种提供 CBT 的具有成本效益的方法，这种方法正变得越来越普遍）。该研究发现，大约一半症状缓解的患者在完成治疗后的12 个月内出现了临床上显着的恶化。对于许多患有抑郁症和焦虑症的患者来说，接受 CBT 治疗并不是一种持久的治疗方法。

但 CBT 继续占据主导地位。为了增加获得精神保健的机会，许多公共资助的服务现在专注于以牺牲其他疗法为代价提供 CBT。可以理解，全世界的临床医生和公共卫生管理人员都对能够如此有效地提供治疗的承诺感到兴奋。许多患者会从第一次会议开始就发现 CBT 很有吸引力，认为它为他们的问题提供了合理的解释。但对于像 Valerie 这样的患者，这种方法过于结构化和教育性太强，无法促进他们想要的成熟和发展。如果这些患者仅仅因为他们的担忧不符合 CBT 模型而感到失败，那将是令人心碎的。不是所有的心理问题都是思维问题，也不是所有的问题都需要通过认知重构来纠正。如果有机会，像瓦莱丽这样的人可以学会解决被淹没的自我，被专注于认知工具的疗法所遗忘或忽视，以便更准确地观察现实。如果有机会，这些人可以学习，相反，以微妙的方式同情他们以前的自己。他们可以开始寻找自己。