精神疾病的预先指示提出了深刻的伦理问题

想象一下，你可以看到未来。你看着自己开车，冲向悬崖边缘。但是，您不会急转弯或猛踩刹车，而是加速并从侧面坠落。为什么？也许是因为你相信自己是无敌的，迫不及待地想要感受自己的飞翔；或者你相信死亡是不可避免的，没有你，世界会变得更美好。当然，你现在知道这些事情不是真的——但你未来的自己坚信它们，你知道你将无力阻止自己按照这些信念行事。

对于许多患有双相情感障碍的人来说，这是对他们自己经历的隐喻甚至接近字面的反映。他们可能会发现自己在努力控制一种状况，当他们严重不适时，这种状况可能会将他们的思想变成一个陌生的地方，当他们身体状况良好时，就会脱离自己的价值观和信仰。在典型的躁狂发作中，人们可能会被冲动、不受约束或破坏性的行为所吸引，其后果包括经济损失、人际关系或就业受损，在许多情况下，还会涉及刑事司法系统。对于那些经历更多抑郁发作或“混合”发作（躁狂症的能量和去抑制与抑郁症的自我毁灭驱动相结合）的人来说，自杀的冲动可能很强烈。据估计，多达20 % 的被诊断患有躁郁症的人死于自杀。

然而，正是在这些严重的发作期间，正是最需要治疗的时候，人们往往不愿意参与治疗。对于那些看到这一点并希望控制未来身体不适的自己的人来说，可能有一种方法可以做到这一点：一组指示，由个人在健康时制定，被称为“自我” -绑定指令”、“预先承诺”或“尤利西斯条款”。在《奥德赛》中，奥德修斯——或者用他的罗马名字命名的尤利西斯——命令他的船员将他绑在船的桅杆上，因为他知道他的思想将无法抵抗海妖歌声的致命诱惑。同样，具有自我约束力的指令允许一个人要求，在未来的严重疾病期间，当他们无法控制自己的决策时，可以否决他们拒绝治疗的决定。虽然当时很可能违背他们的意愿，并且可能涉及强制住院，但当他们严重不适时，他们将接受所需的治疗，以安全度过疾病发作并恢复到以前的健康状态。

尽管目前许多国家缺乏允许此类指令的立法，并且澳大利亚和荷兰等地的现有法规不切实际，但有些人已经独立创建和使用了此类指令——即使是在非正式的基础上——以及概念越来越突出。例如，预计英格兰和威尔士即将对精神卫生法进行的修改将提供一个框架来支持这种安排。

我们如何确定某人缺乏“决策能力”？

美国心理学家兼作家凯·雷德菲尔德·贾米森 (Kay Redfield Jamison) 所著的《不安的心灵》( An Unquiet Mind )（1995 年）是一本关于双相情感障碍患者的自传体，说明了需要此类指令的一个很好的例子。她描述了在严重的混合事件中导致自杀未遂的时刻：

我无法思考，我无法平息这个凶残的大锅，我一小时前的宏大想法显得荒谬和可悲，我的生活陷入了废墟——更糟糕的是——毁灭；我的身体无法居住。它狂暴而哭泣，充满了破坏和狂野的能量。在镜子里我看到了一个我不认识但必须与之生活并分享我的想法的生物。我明白为什么杰基尔在海德完全接管之前就自杀了。

贾米森被发现并幸免于难。她现在已经写了一份协议，要求住院和接受电休克疗法治疗，即使她不愿意，如果这种情况再次发生。

自我约束指令已经在各种严重的心理健康状况的背景下进行了讨论，包括情绪、精神病和物质使用障碍。也许对这个想法最早的有影响力的讨论与精神病有关。 Thomas Szasz 在 1982 年写作时提出了他所谓的“精神病学遗嘱”，主要作为帮助人们避免非自愿住院和治疗的工具。然而，他也明确表示，对于“害怕精神病的力量并希望通过在“需要”时使用非自愿的精神病干预措施来获得保护的个人来说，一种具有自我约束力的文件可能是有用的。最近，对患有双相情感障碍和精神分裂症的个体进行的小型访谈研究产生了一些结果，支持考虑自我约束指令。

潜在的缺点是什么？医学伦理学家担心，自我约束的指令可能会允许在疾病的早期阶段对某人进行非自愿治疗，而他们仍然能够就治疗做出明智的决定。我们如何确定某人缺乏医学法中所谓的“决策能力”，我们应该转向文件中的说明而不是他们现在所说的内容？联合国残疾人权利委员会等人权倡导者甚至声称，所有非自愿治疗都是对个人基本人权的侵犯。

自 1980 年代以来，关于自我约束指令的辩论一直在解决这些问题。然而，一个很大程度上缺失的声音是“生活经验”的声音。这些争论在没有征求那些最了解身体不适以及疾病可能后果的人的意见的情况下来回讨论；那些发现自己因精神疾病住院并且很可能接受过非自愿治疗的人。

作为对心理健康预先指示的持续研究的一部分，我们伦敦国王学院的团队与慈善机构 Bipolar UK 合作进行了一项互联网调查。我们向患有躁郁症的人询问了很多关于他们的观点的问题，以及与他们的状况相关的任何形式的提前决策的任何经历。我们向参与者提出的问题之一是，他们是否认为自我约束指令是一个好主意，以及他们为什么这么认为。我们发现82 % 的参与者支持自我约束指令的想法，绝大多数人解释这种支持是因为他们在身体不适时会经历明确的转变为扭曲的思维和决策。

有些人认为疾病使他们成为与健康的自己完全不同的人

虽然伦理学家可能认为某人保留决策能力的风险是自我约束指令的障碍，但许多参与者坚持认为，当他们身体不适时，他们的决策能力会受到损害，并且经常在他们的回答中提到“能力”，甚至尽管问题本身并没有提到它。一个很好的例子是这个响应：

你身体不适，缺乏能力。我[现在认识到这一点] 回想我上次被分割的时间，但由于我的病，我当时的观点非常不同。应该采取行动的是我的好观点和意见。

有些人用“自我”的转变来描述这种转变，这表明疾病使他们成为与健康的自我完全不同的人。作为一名致力于医学伦理和法律的哲学家，我对个人身份和疾病的问题特别感兴趣，所以看到这样的答案很有趣：

当精神病、躁狂或抑郁时，你可能会变成另一个人，变得不理性。生病时很容易做出错误的决定，这可能不符合我的最佳利益。

当参与者提到疾病的实际后果和风险时，他们通常与自杀有关。人们谈论他们的病态自我如何以一种完全不符合他们意愿的方式将他们推向死亡。对于这些参与者来说，自我约束的指令似乎具有挽救生命的潜力，这个想法在这个回应中得到了有力的表达：

[W] 当我身体不适时，我的想法、感知和欲望会发生巨大变化。我可能会变得自杀和冲动，做出我（会）以后后悔的决定或计划（如果我遵循它们的话）。我经常从一集出来时感到非常感激，因为我没有自杀，但是当我生病时，同样的想法和计划无论如何都会回到我身上，我相信它们是我真正的愿望。我不希望任何人在我不舒服的时候听我的，我明确希望他们将我的预先计划作为我的真实意愿，如果他们被否决，我会感到羞愧。

为了回答有关保留决策能力的伦理问题，自我约束指令的一个重要元素可以是个人自己对什么是决策能力丧失的关键指标的描述。这些指标可能包括伴随先前严重疾病发作而发生的行为或信念的重大和其他莫名其妙的变化，其中可能包括对自己的病情缺乏认识和突然不愿坚持常规医疗。然后，治疗他们的医疗团队可以更有信心，坚持文件中预先表达的意愿，而不是当前拒绝治疗，才是正确的行动方针。

在进行调查、其他咨询工作和实施研究的同时，我们的研究团队还一直与英国卫生和社会保健部合作，就目前对英格兰和威尔士心理健康法案 (1983) 的改革提供建议。修订后的法律将包括“预先选择文件”的规定，这将允许人们要求避免他们不想要的治疗，并要求过去有效的治疗。其目的是，通过使人们能够提出治疗请求并鼓励他们包括个性化的疾病指标，这些文件可以为那些希望获得这种安排的人提供“自我约束”的功能。

对自我约束指令的支持并不普遍：我们的一些调查受访者对这个想法持矛盾态度，而12 % 的人坚持认为这是一个坏主意，不会是他们想要的。对于一些参与者来说，拒绝自我约束性指令是基于这样一种信念，即即使在身体不适时，他们仍然有能力对自己的治疗做出决定，而另一些参与者则表示强烈担心自我约束性指令的存在可能会影响他们的治疗。临床决策的方法。

当然，尊重个人观点是必要的，任何人都不应被迫提前承诺他们不想要或不相信的事情。然而，对于所有赞同这个想法的人来说，他们可以通过一个程序在危机时刻有效地将自己绑在桅杆上可以为精神疾病患者的生活提供宝贵的工具。