2024 年 2 月 27 日，位于浦那 Hadapsar 的印度血清研究所总部，工作人员检查 R21 疟疾疫苗小瓶。 Indranil Mukherjee/法新社，盖蒂图片社
疟疾每天夺去一千多名儿童的生命。 抗疟药物和经过杀虫剂处理的蚊帐等措施可以阻止受感染的蚊子在睡觉时将致病寄生虫传播给人们，从而以相对较低的成本挽救了数百万人的生命。然而，尽管采取了这些干预措施，死亡率降低了约 29%，但去年仍有超过 430,000 名儿童死于疟疾。随着最近批准了两种新的疟疾疫苗RTS,S 和 R21，我们有机会在根除疟疾的斗争中取得又一次飞跃。
疟疾对所有年龄段的人都可能致命，但对幼儿来说尤其致命： 超过 75% 的疟疾死亡发生在 5 岁以下儿童中。目前，疟疾流行国家——如喀麦隆、布基纳法索和民主共和国刚果（金）——正在将疫苗接种工作的重点放在婴儿身上，无论如何，婴儿已经被带到诊所进行常规注射。去年，我们向 17 个国家的儿童提供了1020 万剂疫苗。 （到目前为止，这两种疫苗均未获批准用于成人。）
这些疫苗主要由全球疫苗和免疫联盟 (Gavi)支付费用，该国际组织利用富裕政府和慈善机构的捐款来补贴人均国民总收入低于 1,810 美元（约为美国的 2%）的国家推出挽救生命的疫苗。
去年夏天，Gavi 宣布其目标是筹集 90 亿美元用于 2026 年至 2030 年的免疫接种，其中超过 11 亿美元专门用于新的疟疾疫苗。这足以在未来五年内拯救约 180,000 名儿童的生命。
但理论上我们可以节省更多。
全球发展中心 (CGD) 的一篇新论文估计，从现在到 2030 年，如果全球疫苗免疫联盟购买和分发尽可能多的疫苗，那么从现在到 2030 年，可以避免 80 万儿童死亡。尽管制造商表示他们已准备好超过 1 亿剂疫苗，但 Gavi 的计划只会购买其中的一小部分。为了购买目前可用的所有剂量并将其投入使用，Gavi 需要将其 14 亿美元的疟疾疫苗预算增加两倍。
CGD 提出的策略——今天购买和分发尽可能多的剂量，并相信制造商会迅速补充供应——违背了疫苗推出的传统观念。 Gavi 目前的策略是逐步增加 R21 疫苗接种，首先优先考虑最脆弱的儿童，同时只分发长期稳定购买的尽可能多的疫苗。全球疫苗和免疫联盟希望通过这样做，在拯救生命的迫切需要与维持可持续疫苗供应的重要性之间取得平衡。这就是大多数疫苗的推出方式，包括美国首个新冠疫苗：快速将其提供给最需要的人，然后以足够缓慢的速度向更多人群提供，以便供应商能够跟上。
全球疫苗和免疫联盟疟疾疫苗项目负责人斯科特·戈登表示，疫苗推出的成功很大程度上取决于一个国家是否准备好将这些疫苗注射到武器中。两种可用的疟疾疫苗都需要至少三剂才能发挥作用，这意味着给一个人注射一针是不够的。诊所必须确保人们回来。
但其他全球卫生专家认为，现在是时候采取更积极的方法，利用这些新疫苗带来的机会了。
全球发展中心高级研究员、新论文合著者贾斯汀·桑德弗 (Justin Sandefur) 表示：“我们突然有了一种可以以相当低的成本拯救生命的工具。”他认为，回避最雄心勃勃的疫苗推广可能会付出太多生命的代价，这是不合理的：“从后勤、官僚主义和政治角度来看，这是我们知道该怎么做的事情。”
选择正确的疫苗将为各国带来更多效益
RTS、S 和 R21 疫苗在生物学上非常相似。这两种疫苗都针对引起疟疾的寄生虫表面的相同蛋白质，指导身体在寄生虫进入肝脏并引起感染之前攻击它们。
世界卫生组织在 2021 年推荐使用的RTS,S 疫苗的有效率约为 56%，比没有好得多，但仍低于世界卫生组织 75% 的目标。去年 12 月，世界卫生组织还对 R21 疫苗进行了资格预审，在临床试验中，该疫苗在预防严重疟疾方面的表现比 RTS,S 高约 20%。 “资格预审” 本质上是批准：这意味着世界卫生组织认为R21是安全、有效的，并准备好出售给联合国机构。
撇开疗效不谈，R21 便宜得多：每剂 3.90 美元，而 RTS,S 每剂 10 美元。由于 R21 颗粒比 RTS,S 更密集地含有疟疾蛋白抗原，因此单剂量的 R21 可以比单剂量的 RTS,S 小得多。其他一些化学差异也使得 R21 比 RTS,S 更易于制造。目前，印度血清研究所的 R21 产能几乎是葛兰素史克 RTS,S 产能的七倍。事实上，血清研究所已经生产了 1 亿剂，并表示有能力生产更多。
所以，R21 比 RTS、S 更有效、更便宜，而且负载更多。 专注于高影响力传染病研究的非营利组织 1Day Sooner认为，除了 RTS,S 之外，还应尽快推出 R21。
疟疾流行国家的父母对疫苗的需求很高，他们充分意识到疫苗对孩子的危险。但到目前为止，诊所很难确保父母带孩子回来接种所需的全部四剂疫苗。在非洲国家和其他地方，许多人对于让自己和孩子接种任何疫苗都犹豫不决。但要求农村地区的贫困父母不只一次而是四次长途跋涉去诊所，造成了额外的后勤障碍。
例如，加纳采取了多种策略来让人们返回接受所有疫苗接种，包括发送短信提醒以及将疫苗接种纳入当地诊所的定期检查。尽管公共卫生专家认为此次部署总体成功，但加纳仍然在监测和后勤方面遇到困难。考虑到这些挑战，Gavi 计划逐步增加 R21 疫苗接种，以避免医疗保健系统不堪重负，并确保疫苗供应长期保持稳定。
第三阶段临床试验表明，三剂 R21 疫苗的效果与四剂相当，最后一剂将在前三剂接种一年后作为加强注射。但根据一些初步的现场报告，如果没有最后一针，仅一两剂疫苗提供的保护作用似乎会相对较快地恶化。实验尚未具体测试注射一剂或两剂疫苗的效果，但尽管相对于不注射疫苗，即使是单剂也可能降低疟疾风险，但现有证据表明，它远不如完整的四剂疗程有效。
这归结为几个重大战略问题，但都没有明确的答案。首先，通过更少的人全面接种疫苗，还是通过更多的人部分接种疫苗，是否可以挽救更多的生命？无论哪种情况，组织仍然必须决定是否购买并用完血清研究所提供的所有剂量，可能会用短期挽救的生命来换取长期失去的供应稳定性，还是继续逐步推出。
全球疫苗和免疫联盟当前疫苗推出计划的问题
尽管 R21 具有优势，但 Gavi不接受那些希望将旧的 RTS,S 请求更新为请求 R21 的国家的申请。桑德弗告诉我，情况令人困惑：该组织的策略似乎阻碍了其自身的疫苗接种目标。
Gavi 的目标是到 2030 年帮助至少 5000 万儿童接种疟疾疫苗。结合蚊帐、杀虫剂和抗疟药物等其他工具， Gavi 估计疟疾疫苗可以将贫穷国家的疟疾负担减轻高达 92%。
按照目前的速度，全球免疫联盟的推出计划将需要十年的时间才能为所有符合条件的人全面接种疫苗。 RTS、S 和 R21 的制造商葛兰素史克 (GSK) 和血清研究所理论上每年总共生产多达 1.15 亿剂疫苗。目前足以为 2500 万儿童全面接种疫苗。如果全球疫苗和免疫联盟购买并分发每一剂可用的疫苗，它将在短短一年内实现 2030 年的目标，并拯救大约 300,000 名可能死亡的儿童。
通过逐步将 RTS、S 和 R21 疫苗纳入常规疫苗清单，各国可以利用现有的医疗保健基础设施，并在例行检查时注射疫苗。
为所有婴儿接种疫苗也意味着每个人最终都会接种疟疾疫苗。但从长远来看，专注于让每个人受到保护会牺牲短期内拯救更多生命的机会。给婴儿接种疫苗可以最大限度地提高每次注射可挽救的生命，但尽管疫苗已被批准用于5 岁以下儿童，但现在只专注于婴儿，将使许多儿童得不到保护。
全球疫苗和免疫联盟长期以来的观点是，市场上有多种疫苗会激发竞争，这有助于他们获得更好的采购价格，从而增加了挑战。如果他们花钱购买更便宜、效果较差的疫苗来降低更好、更昂贵的疫苗的成本，这是有意义的。
但桑德弗说，他们却反其道而行之，他们购买的疫苗并不比 R21 好，但成本却高得多。一些最初要求 RTS,S 的国家此后要求 Gavi 改用 R21 以降低其费用。起初，Gavi 犹豫不决，但此后他们开始将 R21 定向到可以支付更多份额的较富裕国家，为无需支付更多份额的较贫穷国家节省 RTS,S。
然而，据报道，这种新疫苗确实受到了一些怀疑。全球发展中心的专家在为他们最新分析提供信息的对话中表示，他们一次又一次听到同样的事情：“盖茨讨厌这种疫苗。”
但是，为什么盖茨基金会花费数百万美元为南半球国家接种疫苗，而不是像一种可以挽救数十万人生命的有效疫苗呢？
这并不是说盖茨基金会正在冷落疟疾疫苗——作为Gavi 最大的捐助者之一，盖茨正在帮助资助 R21 的推出。但它并没有把所有的鸡蛋都放在 R21 篮子里，而是投资于自我复制疫苗和单克隆抗体（就像我的同事迪伦·马修斯今年早些时候在人体挑战试验中测试的那样）。盖茨基金会疟疾项目主任 Philip Welkhoff 表示：“我们应该努力利用现有的工具和资源（包括这些疫苗）来拯救尽可能多的生命，同时继续创新，开发下一代工具，这些工具是永远消灭疟疾。”
但问题是，下一代疫苗的问世还需要数年时间。在等待更好的疫苗的同时拒绝提供像样的疫苗可能会导致数千人本可预防的死亡。一种名为 L9LS 的单克隆抗体治疗方法正在进行 2 期临床试验，迄今为止结果令人鼓舞。然而，韦尔霍夫估计，这种治疗方法距离广泛应用至少还需要五年时间，更不用说负担得起了。全球发展中心表示：“如今，因疫苗推广支出不足而后悔的风险，远远超过因支出过多而后悔的风险。”
Gavi 14 亿美元的预算缺口约 26 亿美元
全球疫苗和免疫联盟已预算14亿美元，到2030年为5200万儿童接种疫苗。根据全球发展中心的计算，还需要20亿美元为疟疾流行国家的所有婴儿接种疫苗，如果也接种疫苗，还需要10亿美元三岁以下幼儿。但“全球免疫联盟只有这么多钱，”桑德弗说。 “他们实际上并不确定自己能否拿到所指望的资金”，更不用说额外投入 2 至 30 亿美元来挽救最多的生命。
阻止南半球雄心勃勃的疫苗推广的最重要因素是金钱。在富裕国家，为人们提供完整的多剂量疫苗方案已经足够具有挑战性了；还记得科维德吗？在像刚果民主共和国这样的国家，情况要困难得多，那里的政府在健康方面的人均支出只有 2 美元（美国的支出约为 12,500 美元）。疫苗的成本比剂量本身还要高。手臂注射需要注射器和酒精湿巾等基本用品、冷藏疫苗剂量以及在偏远诊所培训临床医生——所有这些都需要花钱。然后各国必须为社区外展计划付费。 “这就像在美国一样，”桑德弗说。 “你必须赢得公众辩论，让社区相信这是一件好事。”
桑德弗表示，即使 Gavi 筹集到足够的资金来购买血清研究所提供的每一剂 R21 疫苗，“目前还不清楚他们是否为实际推广所需的支出制定了预算。”
9 月份访问刚果民主共和国后，桑德弗的印象是，所有这些数据处理都有点学术化。 “我们都坐在那里试图计算数字，”他说，“我认为这个国家只是有扩大规模的需求。”
尼日利亚是世界上疟疾负担最重的国家，可能比任何人都更需要这些疫苗。尼日利亚的人均收入仅比全球疫苗免疫联盟的规定少了几百美元，但多年来，尼日利亚人均收入一直徘徊在该线之上，根据全球疫苗免疫联盟的定价体系，预计他们为新疟疾疫苗支付的费用将高于目前为每个儿童支付的费用。关于医疗保健。所以，他们不买。如果尼日利亚无力支付疫苗，每年就会有 95,000 名 5 岁以下儿童死亡。鉴于数字如此严峻，全球发展中心敦促全球疫苗免疫联盟充分放宽其资格规则，为尼日利亚提供更多支持。
钱从哪里来？
在理想的情况下，Gavi 可以简单地要求埃隆·马斯克 (Elon Musk) 拿出 0.5% 以上的财富来填补 20 亿美元的资金缺口。但由于他正忙于与唐纳德·特朗普总统搞好关系并计划削减 2 万亿美元的美国联邦预算，这似乎不太可能。
更现实的是，桑德弗怀疑这笔钱“几乎肯定会零碎地到来，如果真的有的话”。我不确定它会。”
其中一些需要来自美国和英国等富裕国家的增加捐款。今年 3 月，Gavi 将与欧盟和盖茨基金会共同举办认捐峰会，试图筹集至少 90 亿美元。嘉宾名单包括富裕国家的政府领导人、疫苗制造商和私营公司高管。对该计划的支持比当前政治格局中的大多数事情都更加得到两党的支持，这是件好事。但西方国家通常不会像对待 Covid-19 大流行那样紧迫地对待疟疾。为了让全球疫苗免疫联盟实现其融资目标，美国和英国等富裕国家都需要比过去提供更多的捐款。
全球基金投资于蚊帐等抗疟疾治疗，目前不为新疫苗的推出提供资金。 “他们非常担心疟疾疫苗会抢走他们的疟疾预算，”桑德弗说。新型双杀虫剂处理蚊帐比完整的四剂疫苗方案更便宜，这使其成为疟疾传播率相对较低的地区的一种经济有效的工具。按照目前的功效，两种疫苗都无法取代抗疟药物和蚊帐等工具。但疫苗应该被视为除杀虫剂和一线药物之外的额外防线。桑德弗建议全球基金帮助全球疫苗免疫联盟支付疫苗推广费用，至少暂时如此。 （全球基金没有回应置评请求。）
桑德弗说，这对于普通人来说也是一个机会，可以站出来帮助资助现有疫苗的推出，而不仅仅是创新试点和边缘技术援助。 “伙计们，我们去买一些疫苗吧。”
疟疾长期以来一直是有效利他主义者的目标，因为对于几种现有的低成本解决方案来说，这是一个大问题。 开放慈善基金会是一个进行严格研究来指导慈善捐赠的基金会，它帮助资助了世界卫生组织推荐的 R21 临床试验。但是，虽然GiveWell （一家专注于具有成本效益、高影响力的慈善机构的非营利组织）列出的四大慈善机构中有两家支持疟疾预防工作，但都没有直接购买疫苗。桑德弗认为这种情况应该改变。
“你可以一枪解决这个问题，”他强调说。 “让我们继续吧。”
原文： https://www.vox.com/future-perfect/395355/malaria-vaccines-rollout-children-rtss-r21