在美国选择健康保险计划有点像穿过迷宫，或者解决一个极其困难的填字游戏。它可能是一堆难以理解的术语——HMO、PPO、免赔额、保费、共同保险——和计划。 在唐纳德·特朗普的另一任总统任期内，理解《平价医疗法案》保险计划可能会变得更加令人困惑。无论您是选择雇主资助的计划还是在健康保险市场上购物，这项琐事可能是您全年所做的更复杂的事情之一。
“情况每年都在变化，所以即使你认为你已经解决了问题，你也可以制定一个非常有效的计划，然后保险公司会做出改变，然后明年你的事情就会变得一团糟，”说杰西·福斯特 (Jessy Foster)是宾夕法尼亚州健康接入网络政策与合作伙伴关系副主任。 “缺乏透明度……这使得人们很难知道任何特定服务的成本是多少。”
在美国通常有四种方式获得健康保险：雇主资助的健康保险、通过平价医疗法案、医疗保险和医疗补助形成的医疗保健市场购买的个人或私人计划。
然而，您不能随心所欲地决定这样做。您可以在以下几个条件下加入健康保险：
- 如果您开始新工作，您将能够选择健康保险（如果您的雇主提供）。
- 如果您年满 65 岁，您可以加入 Medicare 。
- 如果您是低收入人士，您可能有资格通过医疗补助获得免费或减价的健康保险。每个州都有自己的资格要求。
- 如果您年满 26 岁并且仍在享受父母的计划，您需要加入雇主的计划或通过医疗保健市场寻找保险。
- 如果您经历过符合资格的生活事件（例如失去保险、结婚、生孩子或搬家），您可以加入健康保险。
- 否则，您可以在公开注册期间注册或更改现有计划。雇主设定自己的开放注册期，供雇员做出选择。医疗保健市场的开放注册时间为 11 月 1 日至 1 月 15 日。
无论您刚刚年满 26 岁并首次选择计划，还是在公开投保期间做出更改，在选择健康保险之前，请先问自己以下一些问题。没有任何单一因素会决定您的选择；相反，要考虑所有的事情。
我的预算是多少？
与健康保险相关的语言可能会令人困惑。以下是需要了解的重要术语：
- 保费是您每月向保险公司支付的承保金额。如果您通过工作获得保险，那么这笔保险将在扣除税款之前从您的工资中扣除。
- 免赔额是您在保险生效之前为医疗服务支付的金额。
- 一旦您达到免赔额，您将为您的计划承保的任何医疗保健服务支付自付款。每次预约的金额（例如 20 美元）都是固定的。
- 共同保险的工作原理类似，但是承保服务成本的一定百分比，而不是固定费用；再次强调，这仅在您达到免赔额后才适用。
- 自付费用最高限额是您在特定年份必须支付的免赔额、共付额和共同保险的最高限额。一旦您达到自付费用最高限额，您的保险公司将支付 100% 的费用。此费用不包括您的每月保费或网络外护理。
- 例如，您的 保费可能为每月 115 美元，免赔额为 2,000 美元。您需要自行支付承保服务的前 2,000 美元；此后，当您去看医生时，您只需支付自付额（例如，20 美元的医生预约费用）或共同保险（例如，您将负责总账单的 30%）。一旦您达到自付费用上限（例如 4,000 美元），并在自付额、共付额和共同保险上花费了该金额，您就无需为服务支付任何费用。
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从市场上选择计划时，您将有四种价格选项可供选择：青铜、白银、黄金和白金。铜级的每月保费最低，但共付额和免赔额最高。当您从白银升级到白金时，每月保费会上升，但共付额和免赔额会降低。
福斯特说，对于在市场上购买医疗保健且收入较低但不符合医疗补助资格的人来说，他们可能有资格获得费用分摊减免。费用分摊的减少会降低共付额、免赔额和共同保险的金额。但您必须加入白银级计划才能获得额外援助。 “如果他们有资格获得额外的援助，”她说，“这可能会降低或在某些情况下完全消除其中一些免赔额，这些计划将突然变得与黄金级计划相当，或者在某些情况下，甚至更好。”
即使您没有资格获得费用分摊减免，如果您通过市场购买保险，您也可能可以获得税收抵免，从而降低每月保费。这些抵免额取决于您的收入和家庭（即您是否单身、已婚或有孩子）。
选择计划时，您需要考虑所有费用，而不仅仅是保费。
Stride Health的首席执行官兼联合创始人诺亚·朗 (Noah Lang) 表示：“比较不同健康计划的保费就像比较苹果与橙子、柠檬与酸橙一样。”Stride Health 是一个帮助独立工作者找到最适合其需求的《平价医疗法案》健康保险计划的平台。 。 “这些是你最终购买的不同的基本金融产品。”
您每月实际可以花多少钱来支付保费？每份工资中有多少钱用于健康保险？您可以接受的看病费用最高是多少？如果您年满 65 岁并且仍在工作，加入 Medicare 的费用会比继续参加雇主计划的费用低吗？
您愿意支付更高的保费但在接受护理时收取更少的费用吗？或者您是否觉得每月支付较低的保费但承担较高的护理费用更舒服？
我的医疗需求是什么？
为了帮助确定后两个问题的答案，您需要评估您的医疗需求以及您的医生是否在网络内。有不同类型的计划决定您的提供商网络。您很可能会遇到属于五种计划类型之一的计划：健康维护组织 (HMO)、首选提供商组织 (PPO)、独家提供商组织 (EPO)、服务点 (POS) 和高免赔额健康计划（HDHP）。
- HMO 承保您从网络内提供者处获得的护理，但紧急情况除外。您需要转介才能去看专家。 HMO 的保费、自付费用和处方费用通常较低。
- PPO有一份首选提供商列表，如果您使用它们，费用会更低。该列表可能很广泛，也可能很有限，因此请务必查看您首选的提供商是否在其中。您不必留在网络内接受护理，但离开网络会更加昂贵。您不需要转介即可去看专家。 PPO 也更贵。
- EPO 的每月保费低于 PPO，但要求您在寻求护理时留在网络内。您通常不需要转介即可去看专家。
- POS 计划允许患者选择留在网络内还是离开网络外提供服务，但您将为网络外服务支付更多费用。在去看专家之前，您需要转介。 POS 计划可能比 HMO 贵，但比 PPO 便宜。
- HDHP 的每月保费较低，但顾名思义，免赔额较高 – 2025 年，个人 HDHP 的最低免赔额为 1,650 美元，家庭为 3,300 美元。根据计划，您也许可以看到网络内和网络外的提供商。您还可以开设一个健康储蓄账户 (HSA)，您和/或您的雇主可以向该账户捐款，您可以用它来支付 HDHP 不承保的医疗费用，例如自付费用和处方药。 HSA 中的资金无需缴纳联邦所得税。
福斯特说，根据可用的计划选项确定您的健康优先事项。如果您的首要任务是留在您首选的医生处，您可能需要 PPO。如果您想见很多专家并且不想每次都得到转介，PPO 或 EPO 可能适合您。如果您有一段时间没有去看医生，但怀疑自己需要赶很多预约，您可能需要一个自付费用较低且每月保费较高的计划。如果您主要关注降低成本并且总体健康，则可以选择高免赔额计划。请注意这些高免赔额计划中的确切金额。 “我们已经看到了一些非常非常高的免赔额计划，其中每人 7,000 至 8,000 美元，或者是家庭的两倍，”福斯特说，“这对于大多数人来说并不是一个现实的金额。”
虽然很难提前知道，但请考虑一下您寻求医疗护理的频率。那些首选的提供者和处方是否涵盖在内？您想向您的初级保健医生寻求转介吗？如果您预计进行手术或怀孕，您可能需要选择自付额较低的计划。如果您定期去看专科医生，您会需要一个不需要转诊但将您的医生列为网络内提供者的计划。如果您预计除了预防性就诊之外不会寻求护理，您可能需要保费较低的计划。
“如果您是这样说的人之一：‘我想要一个不需要转诊的计划，我可以看任何接受 Medicare 的医生，我可以去任何接受 Medicare 的医院或机构，’那么， Connie Health是一家帮助老年人选择医疗保险计划的数字平台，其总裁兼联合创始人戴维·卢纳 (David Luna) 表示：“这种灵活性会让你花钱。” “如果您可以接受与您的雇主计划类似的计划，其中您支付零[保费]，但当您使用它时，您需要支付自付额，那么您会考虑 Medicare Advantage 计划。”
请记住，某些计划不提供牙科或视力保险，您可能需要通过市场或雇主提供的单独计划添加这些服务。
该计划是否涵盖我已经认识和喜欢的医生和药物？
如果您的首选提供商不在网络范围内，则较低的保费不会那么有效。 “如果你有一位你喜欢的医生并且你想保留他，这可能会促使你选择一个你愿意花更多钱的健康计划，”朗说。
在研究计划时，请查看他们的提供者列表，看看您的医生是否在网络内。大多数保险提供商都有一个可搜索的目录，您可以在其中输入您的从业者的姓名。 “你不想参加一个在你所在地区没有很多医生或一家诊所的健康计划，”朗说，“因为那样你可能就很难获得护理。”
不要忘记咨询您看诊的任何专家：皮肤科医生、治疗师、脊椎按摩师、整形外科医生或生育诊所。如果您不确定提供商是否在网络内，请致电他们询问。
福斯特说，一些计划有分层的提供者网络，根据他们提供的护理价值定价。如果您的计划是分层的，请记住您的首选提供商属于哪个提供商。 “可以有第一层、第二层、第三层，”福斯特说。 “第一级可能是 10 美元、20 美元的共付额。但如果你的医生在网络内，但他们是三级医生，那么每次就诊的 20 美元自付款可能会突然变成 80 美元。”
同样，检查您当前的处方是否包含在该计划的处方集（该计划承保的处方药列表）中。
我可以为此提供一些帮助吗？
即使在审查计划之后仍然有疑问是完全正常的。如需浏览医疗保健市场在线门户的帮助，您可以致电市场呼叫中心，那里有人可以指导您完成注册。 Lang 表示，像 Stride Health 这样的平台可以提供更加人性化的注册体验，并提供顾问的免费支持。
您可以寻求专业导航员或助手的帮助，他们可以回答您的问题并帮助您注册。导航员由联邦或州拨款资助，而助理则由各州管理的不同拨款资助。这些服务是免费的，您可以亲自、通过电话或在线聊天。导航员和助手是公正的，不会为一家保险公司或另一家计划提供担保。政府维护着一个可搜索的数据库，您可以在其中找到当地的导航员和助手。福斯特表示，在开放注册的前几天和最后几天，很难预约到导航员或助理。如果您想与这些专业人士合作，请尽早制定计划。
您还可以选择直接与健康保险代理人或经纪人联系，他们经过培训可以帮助您加入计划。代理人和经纪人可能为特定的健康保险公司工作，因此不会向他们不代表的公司出售计划；他们还可能赚取佣金。您无需支付额外费用即可与代理商或经纪人合作。
“问所有的问题。不要害羞，”福斯特说。 “我总是告诉人们，如果这很容易，我们就不会有像导航员和助手这样的工作，因为我们会被淘汰。”
更新，2025 年 1 月 2 日上午 10:30：本文最初于 2023 年 10 月 16 日发布，现已更新为 2025 年的数字和信息。